실손보험 지급률 '천차만별'…보험사간 최대 22.5%p까지 차이

최근 5년간 보험사별 실손보험 평균 지급률 '최저 58% 최고 80.5%'

전체 실손보험 평균 지급률 69%에 불과…"실손 적용여부 사전확인 시스템 필요"

【서울=뉴시스】전진우 기자 (뉴시스DB)

【서울=뉴시스】김형섭 기자 = 우리나라 국민 3명 중 2명이 가입해 있는 실손보험의 지급률이 보험사마다 천차만별인 것으로 나타났다. 전체 평균 지급률도 최근 5년간 70%에 미치지 못한 것으로 조사됐다.

12일 국회 정무위원회 소속 지상욱 바른미래당 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 지난 2014년 이후 올해 6월말까지 보험사별(가입자 100만명 이상 보험사 기준) 실손보험 평균 지급률은 가장 낮은 곳이 58%, 가장 높은 곳이 80.5%로 회사간 최대 22.6%포인트의 차이가 발생한 것으로 조사됐다.

가입자 수 기준 상위 3개 생명보험사 중에서는 교보생명이 72.4%로 지급률이 가장 높았으며 삼성생명(68.7%), 한화생명(66.8%) 순이었다. 삼성생명과 한화생명의 지급률은 전체 17개 생명보험사 평균 지급률(69.2%) 보다도 낮았다.

손해보험사의 경우 가입자 수 기준 상위 7개 회사 중 현대해상이 80.5%로 가장 높았고 가장 낮은 곳은 메리츠화재로 58.0%의 지급률을 보였다.

실손보험은 2009년에 표준화가 실시돼 보험사별로 보험료와 보장범위의 차이가 크지 않은데도 실제 보험청구액 대비 지급률에서는 큰 차이가 나고 있는 것이다.

지 의원은 "표준화된 실손보험이 지급률에서 이렇게 큰 차이를 보이는 것은 지급심사 및 약관적용 기준이 보험사별로 다르기 때문"이라고 말했다. 실손보험 표준 약관은 보장내용의 일반적인 사항을 정하지만 지급심사 및 약관 적용은 회사별로 다를 수 있다는 것이다.

실손보험 보험금 지급과 관련해 금감원에 접수되는 민원 건수도 증가하고 있다. 지난 2016년 4227건이었던 민원 건수는 2017년 5071건으로 증가했으며 올 상반기에도 2237건이 접수됐다.

또 최근 5년 동안 전체 실손보험사의 평균지급률은 69%에 그친 것으로 조사됐다. 총 40조원의 청구액 중에서 28조원만 피보험자에게 지급된 것이다.

지 의원은 "어려운 용어, 질병코드 등으로 인해 본인의 보장범위를 정확하게 알고 있는 국민들은 많지 않다"며 "병원에서는 대부분 보장받는다고 생각하는 동일한 질병검진에 대해서도 보험사마다 지급이 다를 수 있어서 진료 전에 병원이 환자의 가입보험을 조회해 환자가 보장 여부를 정확히 알고 진료를 선택할 수 있도록 해야한다"고 말했다.

실제로 실손보험 가입자 중에서는 병원이 보장범위에 포함된다고 해서 진료를 받았는데 나중에 보험금을 청구해보니 보장범위가 아니라는 이유로 거절당하는 경우가 빈번하다. 이 경우 보험가입자는 울며 겨자먹기식으로 병원비를 자비로 충당해야 한다.

지 의원은 "실손보험 적용여부에 대한 정보를 보험사와 병원이 공유해 치료 단계에서 보험적용 여부와 자부담율 정도 등을 환자가 미리 확인하고 선택할 수 있는 시스템이 필요하다"며 "병원과 보험사간에 보험금 청구가 바로 연결되는 네트워크를 구축해야 한다"고 주장했다.

한편 올해 6월 기준 국내 실손보험 가입자 수는 3396만명으로 집계됐다. 생명보험사 중에서 삼성생명이(233만건) 가장 많았고 한화생명(135만건)과 교보생명(118만건)이 뒤를 이었다. 손해보험사의 경우 현대해상(532만건), DB손보(468만건), 삼성화재 (405만건) 순이었다.

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