건보공단 "문케어-실손보험 손해율 상관관계 안 보여"

"보장성 강화, 보험사에 반사이익"

"실손보험, 과잉진료 늘리는 요인"

【세종=뉴시스】2016년 12월 복지부, 금융위, 금감원 보도자료와 2015년 8월과 지난해 10월 금감원 보도자료 등을 참고한 건강보험 보장률과 실손보험 손해율 비교. 2019.11.12. (그래픽=건강보험정책연구원 제공)

【세종=뉴시스】임재희 기자 = 건강보험 보장성 강화대책(문재인케어)으로 실손보험에서 손해를 보고 있다는 보험업계 주장에 건강보험 당국이 "직접적인 상관관계는 잘 보이지 않는다"고 반박했다.

반대로 얼마나 손해가 발생했는지 불투명하고 미용 성형 등을 포함한 실손보험이 과잉진료를 유발한다고 맞섰다.

건강보험정책연구원은 12일 건강보험 보장률과 실손보험 손해율 상관관계에 대해 이같이 밝혔다.

실손보험은 건강보험으로 보장되지 않는 의료비를 보상해주는 보험 상품이다.

보험업계는 올해 상반기 13개 손해보험회사 실손보험 손해율이 129.6%로 전년 동기보다 5.6%포인트 증가했는데 그 원인으로 문재인케어 풍선효과를 지목했다. 급여 확대로 전체 의료량이 늘면서 비급여 항목도 증가해 보험회사들이 손해를 보고 있다는 얘기다.

하지만 연구원은 "언론보도에서 주장하고 있는 '건강보험 보장률'과 '실손보험 손해율'과의 직접적인 상관관계는 잘 보이지 않는다"며 "오히려 실손보험 손해율은 2016년 131.3% 비해 2017년 121.7%로 낮아진 것으로 추정된다"고 밝혔다.

2016년 62.6%였던 건강보험 보장률은 2017년 62.7%로 0.1%포인트 상승해 보장성이 높아졌으니 보험업계 주장대로라면 실손보험 손해율이 높아져야 하지만 되레 9.6%포인트 감소했기 때문이다.

연구원은 보장성 강화로 반사이익이 발생할 것으로 내다봤다.

연구원은 "건강보험 보장성강화는 비급여의 급여화로 실손보험이 보장하는 비급여를 감소시키므로 실손보험이 오히려 반사이익(지급보험금 감소효과)을 얻는 것으로 판단된다"고 했다.

지난해 한국개발연구원(KDI)의 '국민건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료에 미치는 영향분석' 연구 결과 지난해 시행이 확정된 보장성 강화정책에 따른 실손보험금 감소효과는 6.15%다. 이는 올해 실손보험료에 반영됐다. 보험업계가 주장하는 '풍선 효과'를 고려하더라도 보험사의 지급보험금은 7.3%~24.1% 감소할 것으로 KDI는 예상했다.

【서울=뉴시스】 20일 보험업계에 따르면 올해 상반기 13개 손해보험회사의 실손보험 손해율이 130%에 육박하는 것으로 나타났다. 같은 기간 적자액도 1조원을 넘겼다. 팔면 팔수록 손해인 상황이다. (그래픽=전진우 기자) [email protected]

반대로 연구원은 보험업계의 실손보험에 문제를 제기하고 나섰다.

연구원은 "실손보험을 포함해 판매됐던 과거(지난해 4월 이전) 패키지 상품에서 실제 실손보험료는 월 1만~3만원이나 실제 계약자가 체감하는 실손보험료는 월 10만원(패키지상품 보험료) 수준"이라며 "소비자는 실손보험 손해율을 패키지 상품의 손해율로 오해할 수 있어 보험사는 패키지 상품의 손해율도 공개해야 한다"고 주장했다.

손해율 산출방식도 문제 삼았다. 예를 들어 손해율 130%는 보험사가 보험료로 100원을 받을 때 130원 지급했다는 얘기로 들리지만 실손보험 손해율은 보험료에서 사업비·판매비·마케팅비 등 부가보험료를 제외하고 계산된다.

연구원은 "납부보험료 대비 지급보험금 방식의 자동차보험 방식으로 변경이 필요하며 용어도 소비자가 직관적으로 알기 쉽도록 '지급률'로 변경할 필요가 있다"면서 "원가기반의 손해율 산정방식(영업보험료방식)은 해외 주요국(미국, 프랑스, 독일)도 동일하게 적용하고 있다"고 말했다.

나아가 연구원은 "실손보험의 보장범위는 공단의 법정본인부담금뿐만 아니라 미용·성형 등을 제외한 모든 비급여를 보장하는 네거티브(negative) 방식"이라며 "이같은 구조가 과다치료, 과잉진료 및 비급여 이용을 증가시키는 요인으로 작용하고 있다"고 설명했다.

정부는 '공사보험정책협의체'를 구성해 건강보험 보장성 강화와 연계한 공사보험 개선방안 마련하고 있다.

연구원은 "협의체를 통해서 추진하는 것은 한계가 있다"며 "법적 근거를 기반으로 한 '공사보험 연계법' 제정으로 지속가능한 건강보험과 실손보험의 연계관리가 절실히 필요하다"고 밝혔다.


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