[백내장보험금어쩌나③]백내장 다초점렌즈 수술 이렇게 비싼 게 맞나

전문가들 "다초점렌즈 가격적정성 문제 있어"

[서울=뉴시스] 조수정 기자 = 평년 기온보다 온화한 날씨를 보이면서 초미세먼지가 나쁨 수준을 보이고 있는 13일 오전 서울 남산에서 얇아진 겉옷 차림의 시민들이 뿌연 도심을 바라보고 있다. 2022.02.13. [email protected]

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 최근 보건복지부가 백내장 다초점렌즈 수술의 과잉 보험금 청구 실태를 확인하기 위해 긴급 현지조사에 착수하겠다고 밝혔다. 업계에 따르면 복지부가 특정 보험금 항목에 대해 현지조사를 나선 것은 최초로 알려졌다. 복지부는 금융위원회와 과잉진료 방지 방안과 함께 '선의의 소비자 보호 방안'을 협의할 방침이다. 전문가들은 무엇보다도 문제가 된 비급여 항목인 백내장 다초점렌즈의 '가격 적정성' 문제가 해결돼야 한다고 입을 모았다.

4일 보건복지부와 금융업계에 따르면 복지부는 다초점렌즈 백내장 수술 건수가 많은 의료기관을 대상으로 조사해 요양급여비용 부당청구 사실이 있는지 여부를 확인할 방침이다. 현지조사 결과 환자 유인이나 알선 등 의료법 위반이 확인될 경우 고발 조치할 계획이다.

그동안 백내장 수술은 포괄수가제가 적용돼 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원치료에 해당한다고 인정, 보험사들이 보험금을 지급해 왔다.

하지만 대법원은 지난달 16일 보험사가 실손보험 가입자를 상대로 낸 채무부존재 확인 등 소송 상고심에서 보험사의 손을 들어줬다. 백내장 수술로 입원·퇴원 확인서를 발급받았더라도 무조건 입원 치료로 인정해야 하는 건 아니라는 판단이다. 해당 보험은 입원치료에 대해서는 보험금 한도로 5000만원까지 보장하지만, 통원치료는 외래 의료비를 최대 25만원까지만 지급한다.

이로써 실손보험 가입자들은 통상 수백만원에 이르는 백내장 다초점렌즈 수술 보험금을 통상 최대 25만까지만 수령할 수 있게 됐다.

전문가들은 현재 다초점렌즈의 '진단 적정성'에 있어서는 의사의 폭넓은 재량이 인정되고 있는 상황인 만큼, 다초점렌즈의 수술 전반과 관련한 '비용 적정성'에 대한 논의가 활발히 이뤄질 필요가 있다고 강조했다.

한국소비자원의 지난해 8월 실태조사에 따르면 백내장 수술 후 보험사에 지급을 요구한 비급여 비용(치료재료대, 검사료 등)의 평균금액은 2016년 평균 226만원에서 2019년에 평균 500만원으로 2배 이상 증가했다.

이들 백내장 수술 경험자들은 다초점렌즈 비용의 적정성에 대해 49%가 부정적 인식을 가지고 있었다.

보험연구원 조사결과 안과들은 보험사와 당국의 관련 규정 변경에 따라 다초점렌즈와 관련한 비급여의 항목별 금액을 임의로 변동했다. 보험사들이 2016년 1월 계약분부터 다초점렌즈 비용을 보상하지 않는 것으로 약관을 명확히한 후, 의료기관의 평균 다초점렌즈 가격이 낮아지는 대신 비급여 검사는 크게 올랐다.

이와 반대로 2020년 9월 정부 당국이 백내장수술 검사 항목(안 초음파, 눈 계측검사) 항목을 등을 급여화 후, 해당 검사비는 40~60만원 대에서 2만 원대로 하락했다. 이와 동시에 다초점렌즈의 평균 가격은 이전 200만원대에서 300만원 후반대로 크게 인상했다. 2016년 이전 가입자에 대한 타깃팅 조치로 해석된다.

이에 대해 보험연구원은 "백내장수술과 관련한 안과들의 비급여 가격이 임의적으로 급격히 변동했지만 이에 대한 관리체계는 제대로 작동하지 않았다"고 평가했다.

또 이 기간 한국소비자원 설문 결과 백내장 수술 환자들은 수술 시 단초점렌즈 수술이 급여, 다초점렌즈 수술이 비급여 항목임을 인지했는지에 대한 질문에 31%만이 '그렇다'고 응답했다.

소비자원 관계자는 "인공수정체의 체계적 분류를 통한 유통관리와 정보제공 강화가 필요하다"며 "백내장 수술 시 의료소비자가 합리적으로 단초점렌즈와 다초점렌즈 중 인공수정체 종류)를 선택하고, 증가하는 소비자 피해를선제적으로 예방하기 위한 제도 개선 방안 마련이 필요한 상황"이라고 강조했다.


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