병원 들락날락 '과다 의료이용' 막는다…추가진료비 등 검토

건보공단 '합리적 의료이용 지원사업' 추진

【서울=뉴시스】정부는 보험료율 인상률을 평균 3.2% 수준에서 관리하면서도 매년 정부지원을 확대하면 2023년 후에도 건강보험 재정 적립금을 11조원 이상으로 유지할 수 있다는 입장이다. 당기수지상으로 지난해 1778억원 적자가 발생한 이후 올해 3조1636억원으로 적자 폭이 늘어나지만 이후 2023년 8681억원 등으로 낮아질 거란 전망이다. (그래픽=안지혜 기자) [email protected]

【세종=뉴시스】임재희 기자 = 건강보험 당국이 의료비 급증에 대비해 외래 방문이나 투약일수가 극단적으로 많은 과다이용자에게 진료비를 추가 부과하는 등 방안을 추진한다.

국민건강보험공단은 과도하게 많은 외래 방문일수, 투약일수 등 극단적 의료이용자에 대한 급여기준을 검토하기 위한 합리적 의료이용 지원사업을 추진한다고 8일 밝혔다.

공단은 '합리적 의료이용 유도방안' 연구용역을 통해 올 연말까지 빅데이터 기반으로 극단적 과다이용자(상위 5%, 1%)를 유형화하고 사례관리를 하는 등 관리체계를 마련한다는 계획이다. 올해 복합 만성질환자 과다외래 이용자를 대상으로 시범사업을 추진한 뒤 내년엔 다학제적 사례관리를 극단적 과다 의료이용자 전체로 확대한다.

지금도 과다 의료이용 현황을 파악하고 있지만 안내하는 수준에 그쳐 이런 의료이용 행위를 제재할 방법이 없다.

공단은 2002년부터 연간 외래 내원일수가 70일 이상이거나 동일 상병으로 진료개시일 5일 이내에 동급 다른 요양기관을 4회 이상 이용한 건강보험 가입자를 대상으로 의료이용 내용을 알리고 안내문을 발송한 뒤 상담을 진행하고 있다.

이런 과다 의료이용자는 연간 440만명 정도이며 그 가운데 10%인 44만명가량에게 안내문이 전달되고 있다.

이를 통해 연간 3만9480원 의료비를 절감하고 외래 내원 일수를 3.09일 줄였다는 연구 결과(2009년)가 있지만 안내 수준에 그쳐 가입자 측면에선 건강관리 지속성 및 관련 정보가 부족하다는 한계가 있다.

의료이용 관리체계는 지난달 30일 건강보험정책심의위원회 심의를 거친 '제1차 국민건강보험종합계획'에서도 강조하고 있다.

종합운영계획 가운데 건강보험의 지속가능성 제고를 위해 보건복지부는 의료이용 적정화 방안을 마련하기로 하고 극단적인 과다·과소 의료이용에 대한 급여 기준, 과다 이용 컨설팅·서비스 연계 등 관리체계를 2020년까지 구축한다는 계획이 암겼다.

해외에서도 합리적인 의료이용을 유도하기 위한 방안들이 이뤄지고 있다.

대만은 1999년부터 2004년까지 다빈도 외래 이용자에 대한 본인부담 차등제를 운영하고 전년도 150회 이상 외래를 이용한 경우 상담서비스를 제공하고 있다.

일본은 3개월 연속 월 15회 이상 이용한 의료보호 대상자 중 과다 이용자에 대해 2000년부터 적정수진 지도를 한다.

미국은 메디케이드 수급자가 과다 의료 이용 시 일대일로 2년간 전문가가 전담 관리하고 의료이용의 횟수를 제한하거나 횟수에 따라 본인부담을 차등화하는 등의 방식으로 의료이용량을 관리하고 있다.

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