작년 요양급여 부당청구 816곳…건보누수 자율점검으로 예방

【서울=뉴시스】국민건강보험공단.2018.3.19(제공=건보)

【서울=뉴시스】임재희 기자 = 보건복지부는 요양급여 비용 부당청구시 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선하는 '자율점검제도'를 도입한다고 16일 밝혔다.

 자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공, 불필요한 현지조사를 줄이는 제도다.

 실효성을 거두고 요양기관들이 참여할 수 있도록 성실 자율점검기관에 대해서는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공하기로 했다.

 복지부는 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구 조사기관수를 2014년 679곳에서 2015년 725곳, 2016년 813곳, 지난해 816곳 등으로 확대해 현지조사를 강화하고 있다.

 그러나 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감과 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에 한계가 있다는 지적이 제기돼 왔다.

 앞으론 건강보험심사평가원(심평원)이 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 고려해 자율점검항목을 선정하고 자율점검계획*을 수립한 뒤 복지부 승인을 받아 자율점검을 시행한다.

 자율점검 통보를 받은 요양기관은 통보서를 받은 날로부터 14일 안으로 자율점검 결과를 심평원에 제출해야 한다. 심평원은 결과를 확인하고 필요에 따라 10일 이내에 세부자료 추가 제출을 요청할 수 있다.

 복지부 관계자는 "자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방하여 현지조사의 한계를 보완하고 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것"이라고 말했다.

 복지부는 이런 내용의 '자율점검제도 운영기준'을 다음달 5일까지 행정예고하고 복지부 보혐평가과에서 의견을 수렴한다.

 [email protected]