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건강보험 보장률 '62→70%'…2023년까지 41.6조 투입

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등록 2019-04-10 14:00:00
제1차 국민건강보험 종합계획안 발표
'비급여의 급여화' 추진…보장대상 확대
중증환자는 대형·경증환자는 동네병원
노인연령 조정…건보재정 적립금 관리
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【서울=뉴시스】
【서울=뉴시스】임재희 기자 = 정부가 기존 건강보험 보장성 강화대책(문재인 케어)을 계획대로 추진하고 2023년까지 영유아, 난임부부, 저소득층에 대해서도 건강보험 적용을 확대하기로 했다.

이를 위해 종전 문재인케어 예산 30조6000억원을 포함해 향후 5년간 41조5800억원을 투입해 60% 초반대 머물러 있는 건강보험 보장률을 70%까지 끌어올린다는 계획이다.

보건복지부는 10일 국민건강보험 종합계획 공청회를 열고 이런 내용이 담긴 '제1차 국민건강보험 종합계획안'을 발표했다. 건강보험제도의 정책목표와 추진방향 등 중·장기비전을 정부가 제시한 건 이번이 처음이다.

첫 종합계획안은 국민 중심, 가치 기반, 지속가능성, 혁신 지향 등 4대 핵심 가치를 기반으로 2017년 8월 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 성공적으로 이행하고 질적 성장을 통해 초고령 사회 등 미래에 대비한다는 게 골자다.

◇'문재인케어' 차질없이…어린이·난임·저소득층 확대

우선 필수적인 의료서비스를 중심으로 한 '비급여의 급여화' 등 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 추진해나간다.

필수검사에 해당하는 MRI와 초음파는 2021년까지 단계적으로 건강보험이 적용된다. MRI 검사는 올해 두경부, 복부 흉부, 전신에 이어 2020년 척추, 2021년 근골격 순으로 확대되며 초음파 검사는 올해 하복부, 비뇨기, 생식기 다음으로 2020년 흉부와 심장, 2021년 근골격, 두경부, 혈관 순으로 진행된다.

응급실·중환자실 및 중증질환 등 보험이 적용되지 않는 등재비급여 3200여개 항목과 보험은 적용되나 기준이 엄격해 비급여를 유발하는 암환자·뇌혈관질환 등 기준비급여 400여개 등 3600여개 항목도 의학적 필요도와 비급여 규모, 국민 체감도 등을 고려해 건강보험을 적용해나가기로 했다.

지난해 7월 상급종합병원·종합병원에 이어 올해 7월엔 병원·한의원 2·3인실 상급병실에도 건강보험이 적용되며 내년에는 감염 등으로 불가피한 경우라면 1인실까지도 건강보험 혜택을 제공하기로 했다.

간호·간병통합서비스 이용을 확대하기 위해 상급종합병원 등 참여 의료기관 수를 확대하고 교육전담간호사 제도 도입 등을 검토한다.

특히 이번 종합계획안에는 영유아, 난임부부, 저소득층에 대한 보장성 강화 대책이 추가됐다.

영유아 외래 본인부담 수준을 1세 미만은 기존 21~42%에서 5~20%로, 조산아·미숙아는 10%에서 5%로 절반 이하로 경감한다. 중증소아환자에 대해선 재택의료팀이 가정으로 직접 방문해 의료서비스를 제공하는 시범사업이 추진된다. 어린이 공공전문진료센터 지정 의료기관에 대한 지원을 확대해 어린이 특화 진료 기반을 구축한다.

난임치료시술(보조생식술)의 연령제한을 폐지하고 체외수정 및 인공수정시술 건강보험 적용 횟수도시술별로 2~3회 추가 보장한다.

저소득층에 대해선 분산돼 있는 의료비 지원 사업을 건강보험과 연계해 통합·정비하기로 했다. 병원 내 환자지원팀을 통해 재난적의료비 지원 대상 위기가구 발굴·지원에 나서고 각종 의료지원사업 현황, 비급여 규모 변화 등을 고려해 암 환자·장애인·희귀난치성 유전질환자 지원, 긴급복지(의료비) 등 9개 사업부터 우선 검토한다.

구강건강은 올해 어린이 광중합형 복합레진 충전, 구순구개열 환자 구순비교정술 및 치아교정을 시작으로 내년부턴 필수 항목을 중심으로 보장성 강화가 추진된다. 올해 추나요법 급여화를 시작으로 첩약 시범사업, 한약제제 보장성 등도 추가로 확대된다.
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【서울=뉴시스】건강보험 종합계획안 기대효과
◇지역사회 통합돌봄…동네병원 역량 강화

이번 종합계획안의 또다른 축은 의료전달체계 개편이다. 의료서비스 범위를 병원 밖 지역사회까지 확대하고 동네의원과 대형병원 간 기능을 분명히 하자는 취지다.

의료기관이 일방적으로 치료계획을 제시하는 형태에서 입원부터 퇴원, 퇴원 이후 가정 복귀까지 환자에게 필요한 서비스가 환자와 충분한 상담 등을 거쳐 충실히 제공되는 체계가 마련된다.

의료기관 내 '환자지원팀'을 설치하고 환자의 의료·돌봄·경제사회적 요구도 등을 종합적으로 평가·상담해 입원 중 치료계획을 수립한다. 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어)와 연계해 퇴원 후에도 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지·돌봄서비스 등이 가능하도록 한다.

환자 중심 의료제공이 이뤄지도록 의료기관 간 원격 협진에 대한 보상 방안을 추진하고 지역사회 조기 복귀를 독려할 수 있도록 재활 의료 단계별 특성을 강화할 수 있는 수가 개편방안도 마련한다.

거동불편 환자 등은 의료기관을 오고 가야하는 불편 없이 집에서 의료서비스를 이용할 수 있도록 방문의료팀을 통한 방문진료서비스를 활성화한다.

동시에 동네의원 등 일차의료를 강화하는 방향으로 건강보험 수가를 운영한다. 대형병원이 중증환자 위주로 진료하면서 경증환자는 줄일 수 있도록 수가 체계를 개편하는 것이다.

이를 위해 의료기관을 기능에 따라 유형별로 분류하고 적합한 진료영역의 환자 진료 시 수가를 선별 가산해 의료전달체계를 개편한다는 계획이다.

앞으로 대형병원이 경증환자를 동네의원에 적극적으로 회송하고 환자 정보를 교류할 수 있는 체계를 구축하고 대형병원으로 가려는 환자가 의뢰서 발급을 요구하는 경우 이에 대한 환자본인부담을 부과하는 방안도 검토하기로 했다.

고혈압·당뇨 등 만성질환은 동네의원을 중심으로 관리토록 한다. 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 갈 땐 본인부담을 지금보다 높이는 방안도 검토한다.

합리적인 적정수가 보상 차원에서 분만, 수술, 응급의료·외상, 외과계 기피과목, 감염관리 등 필수의료 제공 기반 확대가 필요한 부분 수가를 높여 보상을 확대한다. 안전한 진료 환경 유지를 위해 야간·의료취약지 간호인력, 응급·입원·중환자 전담인력 등 필수 인력에 대한 지원도 강화한다.

수가는 합리적 원가에 기반해 산출하고 행위별 수가제도 외 다양한 수가 제도를 시범 운용하는 등 적정진료에 따른 합리적 보상 방안을 마련한다.

◇노인 외래정액제 65→70세 조정…적립금 11조 남긴다

급속한 인구고령화에도 대비한다.
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【서울=뉴시스】
요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비한다. 중증환자 대상 수가는 올리고 경증 환자 관련 수가는 동결하며 불필요한 장기입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자의 비용부담을 일부 높이는 방향으로 개선할 계획이다.

고령화 시대 대비 및 건강수명 연장 등 제반 여건을 고려해 노인 외래 정액제를 포함해 틀니, 임플란트 등 적용 연령을 현재 65세에서 70세로 조정하는 방안도 검토한다.

의료기관 과다․과소이용의 원인·유형화 등에 대한 분석을 통해 의료이용량을 조정하는 방향으로 제도를 설계하고 경증질환에 대한 건강보험 급여적용기준을 재검토한다.
       
행위 및 약제·치료재료 등에 대한 보험급여 재평가를 통해 급여 타당성을 지속적으로 검토·평가한다.

불법 개설 의료기관(사무장병원)에 대한 제재 조치 강화 등을 통해  불필요한 건강보험 재정 누수를 방지한다. 

지난해에 이어 2022년까지 건강보험료 부과체계를 소득 중심으로 개편해 수입 또한 확충한다. 우선 연 2000만원 이하의 주택임대소득과 금융소득, 고소득 프리랜서 등의 일시근로소득 등 현재 건강보험료가 부과되지 않는 분리과세소득에도 보험료 부과를 추진한다.

2단계 개편을 통해 피부양자 탈락 소득기준 및 재산기준 요건을 강화하고 가입자 간 형평성, 재정건전성, 부과여건 변화 등을 고려해 기존 보험료 경감제도를 전반적으로 정비한다.

이번에 수립된 종합계획에 필요한 재정규모는 올해부터 2023년까지 41조5800억원이다. 여기에는 문재인케어를 발표하면서 2017년부터 2022년까지 소요될 것으로 예상한 30조6000억원에 6조4600억원이 추가됐다.

정부는 보험료율 인상률을 평균 3.2% 수준에서 관리하면서도 매년 정부지원을 확대하면 2023년 후에도 건강보험 재정 적립금을 11조원 이상으로 유지할 수 있다는 입장이다. 당기수지상으로 지난해 1778억원 적자가 발생한 이후 올해 3조1636억원으로 적자 폭이 늘어나지만 이후 2020년 2조7275억원, 2021년 10조679억원, 2022년 1조6877억원, 2023년 8681억원 등으로 낮아질 거란 전망이다.

이번 종합계획안은 공청회 등을 거쳐 12일 건강보험정책심의위원회에서 최종 확정된다.

권덕철 보건복지부 차관은 "'제1차 국민건강보험 종합계획'은 '건강보험 보장성 강화 계획'을 포함해 보다 큰 틀에서 건강보험 제도의 운영방향을 제시하는 것"이라며 "보장성 강화 과제를 차질 없이 이행하면서 환자 중심의 통합적인 의료제공 체계 구축을 지원하고 건강보험 재정을 안정적으로 운영하는 다양한 제도적 기반을 마련함으로써 국민건강보험 제도의 지속가능성을 강화한다는 점에서 의미가 있다"고 말했다.

limj@newsis.com
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