[새 정부에 바란다⑤] 실손보험료 인하한다는데…비급여 개편 보장돼야

문 대통령, 건강보험 강화해 민간 실손보험료 인하 유도
 보험업계 "병원마다 다른 비급여…진료행위 표준화하고 진료비 공개해야"

【서울=뉴시스】김지은 기자 = 문재인 정부 출범으로 보험업계는 제2의 건강보험으로 불리는 실손의료보험의 제도 개선에 주목하고 있다.

 12일 금융권에 따르면 문 대통령은 의료비 경감 방안의 하나로 건강보험 보장성을 강화하는 동시에 민간 실손보험료 인하도 유도하겠다고 공약했다.

 비급여 진료항목을 축소하고 건강보험 적용 대상을 확대하면 비급여 의료비를 보장해주는 실손의료보험료도 내려갈 수 있다는 게 새 정부의 구상이다.

 실손의료보험은 건강보험에서 적용하지 않는 대부분의 의료비(비급여)를 보장하는 구조 등으로 인해 과잉진료, 의료쇼핑을 유발한다는 지적이 제기돼 왔다.

 이로 인해 손해율 상승과 보험료 인상이 되풀이되면 향후 지속 가능성이 의문시된다는 우려도 낳고 있다.  

 지난해 기준 실손의료보험 보유계약 건수는 3200만건 이상으로 국민의 약 65%가 가입했지만 보험료는 매년 20% 안팎으로 오르고 있다. 손해율이 100%를 훌쩍 넘어 123%까지 치솟았기 때문이다.

 하지만 보험개발원 조사에 따르면 2014년 기준 실손보험 가입자 중 보험금을 타간 비율은 23.2%에 그쳤다.  

 결국 일부 가입자의 과잉 진료로 인한 의료비 부담이 다수의 가입자에게 돌아가고 있는 셈이다.  

 이에 따라 금융당국은 지난 4월부터 도수치료·마늘주사·MRI 등 과잉 진료가 잦은 항목을 특약으로 분리하되 특약이 없는 '기본형'을 선택할 수 있게 실손보험 상품을 개선했다.

 기본형은 종전보다 보험료가 35% 저렴하고, 특약은 자기부담률을 20%에서 30%로 높여 무분별한 의료 쇼핑을 방지했다.

 이와 별도로 보험사는 보험금 청구 절차를 간소화하는 작업을 진행하고 있다. 보험금이 적거나 귀찮다는 이유로 보험금을 청구하지 않았던 소비자까지도 누락 없이 자동으로 보험금을 받을 수 있도록 하기 위함이다.

 교보생명은 올해 안에 블록체인을 활용한 소액 보험금 자동지급 시스템을 구축할 계획이다.

 고객이 진료를 받고 병원비를 내면 병원에서 보험계약자 여부를 확인해 보험금 청구에 필요한 서류를 보험회사로 전송하고 보험회사는 보험금을 해당 고객에게 송금하는 방식이다.  

 현재 보험계약자가 보험금을 받으려면 병원에서 각종 증빙서류를 발급받아 보험회사에 관련 서류를 제출해야 한다.

 삼성화재·현대해상 등 대형 손해보험사들은 핀테크기업과 제휴를 맺어 병원에 무인 단말기를 설치해두고 환자가 해당 단말기로 진료 기록 사본을 전송하면 보험금이 자동 청구되는 서비스를 논의 중이다.

 이밖에 삼성생명을 비롯해 동양생명·KDB생명·롯데손보 등 보험사 대다수는 소액보험금의 경우 영수증만 첨부하면 모바일 청구가 가능하다.

 업계는 이러한 상품 구조 및 절차 개선만으로는 실손보험 문제를 해결하는 데 한계가 있다는 입장이다. 비급여 진료행위(코드)도 의료기관마다 다른 가운데 진료비도 동네 의원급은 알 수 없는 상황이어서 객관적 진료 정보와 의료비 산출에 어려움이 있다는 지적이다.

 이에 따라 비급여 코드 표준화와 비급여 진료비 공개 대상 및 항목을 확대해야 한다고 요구하고 있다.

 보험개발원이 2011년부터 2014년까지 진료비 구성비율을 분석한 결과 상급종합보험의 비급여 의료비 비중이 30.7%인데 비해 의원은 52.3%로 의료기관 규모가 작을수록 비급여 의료비 비중이 큰 것으로 나타났다.

 아울러 실손보험에서 비급여 비중이 높은 상위 10대 질환의 비급여 비중을 조사한 결과 의원과 일반병원은 70%를 웃돌았다. 지급보험금에서 차지하는 비중도 30%를 초과했다.

 업계 관계자는 "도수치료의 치료비가 병의원별로 최대 1700배까지 차이가 나는 등 동일한 진료행위에 대한 가격차이가 너무 큰 것이 문제"라며 "합리적인 진료비가 산정될 수 있도록 비급여 코드를 표준화하고 치료비를 공개해 가입자들이 비교할 수 있도록 해야 한다"고 말했다.  

 이와 관련 보건복지부는 환자들이 진료를 많이 받거나 비싼 항목부터 코드와 명칭·행위정의를 우선 표준화하고, 비급여 진료비용 공개항목을 단계적으로 확대할 방침이다.

 금융위원회 측은 "중장기적으로 실손의료보험 가입자의 비급여 진료 이용행태와 비급여 항목 표준화 추진경과 등을 모니터링할 것"이라며 "과잉진료 항목이 추가적으로 발견되면 기본형의 안정적 운영을 위해 특약으로 분리하는 것을 검토할 것"이라고 전했다.  

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