"상해·질병 보험금 청구시, 약관정의·지급사유 확인해야"

금감원, 상해·질병보험 관련 유의사항 안내

[서울=뉴시스] 서울 여의도 금융감독원 전경. (사진=뉴시스 DB) 2021.02.05. [email protected]

[서울=뉴시스] 최홍 기자 = #. A씨는 떨어지는 나무에 머리는 다치는 사고로 상처부위를 꿰매는 단순 '창상봉합술'을 시행하고 수술 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 약관상 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위가 보상 대상인데, A씨는 이에 해당하지 않는 단순봉합이라는 이유에서다.

금융감독원은 23일 이같은 상황을 방지하고자 상해·질병보험 관련 소비자 유의사항을 안내했다.

모든 수술·입원·진단이 보상되는 것이 아니라, 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라 지급여부가 결정됨을 강조했다.

우선 수술비 보험금은 '~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다.

약관상 수술이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등에 해당하는 행위로 정의한다. 다만 흡인, 천자 등 조치 및 신경차단은 제외하고 있다.

입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우 지급일수 한도 내에서 지급된다. 약관상 지급일수 한도가 있는 만큼, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

또 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원으로 보고 입원일수를 더해 계산한다. 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.

진단비 보험금은 검사 결과에 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에만 지급된다.

암 보험 약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단을 확정해야 한다. 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다고 정의하고 있다.

뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.

후유장해 보험금은 영구적인 장해 상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.

한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않으나, 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다.

특히 보험가입 전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 일부만 지급될 수 있다.


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