면역항암제 '키트루다주' 年비용 7302만→365만원…건보 확대

복지부, 건강보험정책심의위원회 개최

듀피젠트주도 확대…1588만→476만원

검체검사료·방사선치료료 등 수익 높아

과보상 조정 재정 기본 진료료 등 배분

[세종=뉴시스] 이연희 기자 = 정부세종청사 보건복지부 전경. 2022.09.01. [email protected]

[세종=뉴시스] 박영주 기자 = 내년 1월부터 면역항암제 '키트루다주'의 건강보험 적용 범위가 확대된다. 검체검사 및 CT·MRI 등 영상검사 과보상 조정에 따른 재정은 저보상 기본진료료나 중증·응급, 필수의료 보상에 투입한다.

보건복지부는 23일 오후 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회를 개최하고 이러한 내용을 논의했다.

키트루다주·듀피젠트주 건보 확대…환자 부담 낮춘다

내년 1월 1일부터 키트루다주(성분명 펨브롤리주맙)와 듀피젠트주(두필루맙)의 건강보험이 확대 적용된다.

면역항암제 '키트루다주'는 그간 비소세포폐암 등 4개 암종에만 급여 적용이 가능했으나 두경부암 등 9개 암종, 17개 요법에 추가로 급여 범위를 확대해 치료 보장성을 강화한다. 이에 따라 사용 범위가 확대되는 암종에서 급여기준에 해당하는 경우 환자가 부담하던 1인당 연간 투약 비용은 약 7302만원에서 365만원(본인부담 5% 적용) 수준으로 대폭 감소한다.

듀피젠트주는 그간 만성 중증 아토피피부염에 급여 적용이 가능했으나 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여 범위를 확대해 환자 치료 접근성을 강화했다. 이에 따라 1인당 연간 투약 비용은 약 1588만원에서 476만원(본인부담 30% 적용) 수준으로 내려간다.

아울러 정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여 적정성 재평가를 시행 중이다.

올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여가 유지된다. 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기돼 추후 재논의하기로 했다.

복지부는 "국민 건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여 목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다"며 "이번 치료제의 건강보험 급여 범위 확대를 통해 환자와 그 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다"고 밝혔다.

'과보상' 검체·영상검사 수가 조정…저보상·필수의료에 투입

이날 회의에서는 의료비용 분석에 기반한 상대가치 조정 등을 위해 '2023 회계연도 의료비용 분석 결과'를 논의했다.

지난해에는 신포괄수가 참여기관인 종합병원 77개소를 대상으로 한 2022 회계연도 의료비용 분석 결과를 비공개했다. 올해는 분석 대상 기관을 종합병원에서 상급종합병원·의원으로 확대하고 종별 특성을 고려해 표준화된 의료비용 산정 지침을 마련, 건강보험 급여 행위의 비용 대비 수익을 산출했다.

그 결과 검체검사료, 방사선특수영상진단료, 방사선치료료 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 높은 수준으로 분석됐다. 투약 및 조제료, 기본물리치료료, 기본진료료 등의 비용 대비 수익이 상대적으로 낮았다.

2023회계연도 비용분석 결과보고서는 의료기관 종별, 행위별 수가 항목별로 비용 수익 수치를 최초로 포함해 2026년 1분기에 발간될 예정이다. 내년에는 2024 및 2025회계연도 의료비용을 분석하고 공공정책 수가, 지불제도 개편 등 종별, 유형별로 패널 및 자료 수집기관을 단계적으로 확대한다.

수가보상체계의 합리적 개편을 위해 2023회계연도 의료비용 분석 결과를 기반으로 상대가치 상시 조정도 추진한다. 지금까지는 상대가치점수 개편이 5~7년 주기로 이뤄져 의료 기술 등의 변화를 신속하게 반영하지 못하고 분야별 수가 불균형 왜곡이 지속된다는 문제가 제기됐다.

이에 정부는 '제2차 건강보험종합계획'을 통해 의료비용 분석 결과에 기반해 상대가치점수를 상시 조정하기로 발표한 바 있다. 특히 검체검사 및 CT·MRI 중심의 영상검사 과보상 조정에 따른 재정은 의료기관별 변동을 고려해 진찰·입원 등 저보상 기본 진료료 등에 적절히 배분된다. 또 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입한다.

복지부는 "상대가치 상시 조정을 통해 과보상된 수가 조정과 저보상 중증응급 등 필수의료 분야, 기본진료에 대한 충분한 보상으로 진료 현장의 불균형을 개선하고 국민에게 적정 의료가 제공될 수 있을 것"이라고 기대했다.


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