내년 지역·필수의료 수가에 2.7조 투입…의원 초진료 2만원 돌파

건정심, '건강보험 수가 구조 혁신 이행방안' 의결

3조6000억원 투자 중 2조7000억원 시행시기 확정

환산지수 연계…의원 초진료 내년 2만1210원으로

내년 1월부터 마약류 중독환자 치료지원 시범사업

[서울=뉴시스] 조수정 기자 = 정은경 보건복지부 장관이 지난 6월25일 오후 서울 종로구 정부서울청사에서 건강보험 수가 구조 혁신방안 발표를 하고 있다. 2026.06.25. [email protected]

[세종=뉴시스] 강진아 기자 = 내년 1월 분만과 신생아 중환자 치료 분야의 지역우대 수가 적용을 시작으로 지역·필수의료 강화에 2조7000억원이 우선 투입된다. 20년간 묶여있던 진찰료도 인상돼 동네 의원 초진 진찰료 수가는 2만원을 넘기게 된다.

보건복지부는 28일 2026년 제19차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 지역과 필수의료 강화를 위한 '건강보험 수가 구조 혁신방안 이행방안' 등을 의결했다.

이번 의결은 지난 6월 건정심에서 확정한 '건강보험 수가 구조 혁신방안'의 후속조치다. 이날 건정심에서는 지역·필수의료 강화를 위한 연간 3조6000억원의 투자 계획 중 2조7000억원의 시행 시기를 확정했다. 이는 11월 중 고시 개정을 거쳐 시행된다. 나머지 9000억원은 연내 건정심에서 추가 논의해 시행 시기를 확정할 예정이다.

비수도권과 수도권 취약지를 우대하는 지역우대 수가는 내년 1월 분만과 신생아 중환자 치료 분야부터 적용한다. 3월부터는 수술·처치 등으로 폭넓게 확대한다.

최종치료 역량 강화에는 연간 9000억원, 소아 및 분만 분야에는 연간 4000억원을 각각 투입한다. 종합병원 이상 의료기관에 전체 수술 수가의 61%에 해당하는 1670개 중증수술·시술의 건강보험 수가 수준을 20% 상향하고 응급·휴일·야간 가산을 높여 보상을 강화한다. 고위험 산모의 안심 분만과 신생아 중환자 치료를 강화하기 위해 모자의료센터에 대한 보상 수준도 대폭 높인다.

20년간 고정된 진찰료와 10여년간 유지된 입원료 등 필수적인 기본진료 보상 강화도 이뤄진다. 내년 1월부터 의원급의 경우 진찰료 상대가치점수를 초진 6%, 재진 4% 각각 높인다. 병원급 이상은 초·재진 모두 2% 상향한다. 입원료 기본수가도 일반병실 7%, 중환자실 10%를 각각 올린다.

[서울=뉴시스] 정부가 지난 6월25일 건강보험 수가 구조 혁신 방안을 확정하고 지역·필수의료 강화를 위해 연간 3조6000억원을 투입하기로 했다. (그래픽=안지혜 기자)  [email protected]

수가 혁신에 따른 진찰료 인상과 함께 내년도 환산지수 인상률 일부를 상대가치점수 조정에 연계한 재정(1857억원)이 별도로 투입되면서 의원급 초진 진찰료는 2만원을 넘게 된다. 정부는 일률적인 환산지수 인상 대신 인상분 일부를 저평가된 기본진료 항목에 투입하기로 했다.

내년도 연계재정은 의원·치과의 진찰료와 병원의 식대 및 주사료에 투입된다. 앞서 의원 1413억원(환산지수 인상률 1.6% 중 0.7%), 치과 99억원(환산지수 인상률 2.6% 중 0.2%), 병원 345억원(환산지수 인상률의 1.2% 중 0.1%)의 재정 투입이 결정됐다. 의원과 치과는 초진 진찰료로 연계돼 상대가치점수가 각각 5.2%, 2%로 높아지며 병원은 주사료(3.14%)와 기본식사 단가(4.27%)가 상향된다.

이에 따라 의원의 초진 진찰료는 1만8840원에서 내년에 2만1210원으로, 치과의원의 초진 진찰료는 1만6840원에서 1만7590원으로 인상된다. 병원 주사료(골수내주사)는 2만4230원에서 2만5250원으로, 병원 일반식대는 5150원에서 5480원으로 오른다.

반면 과보상 지적을 받아온 검체검사와 컴퓨터단층촬영(CT)·자기공명영상(MRI) 검사는 내년 1월부터 수가 조정 및 위·수탁체계를 개편해 연간 2조6000억원의 과다지출을 절감한다.

위·수탁 의료기관 중 검체검사 질 향상에 필요한 요건을 갖춘 기관을 대상으로 2년간 조건부 차등 보상을 실시한다. 위탁의료기관은 환자의 혈액·조직 등 검체 검사를 다른 기관에 의뢰하는 의료기관, 수탁의료기관은 의뢰받은 검체를 검사하고 그 결과를 제공하는 의료기관을 말한다.

[세종=뉴시스]환산지수-상대가치 연계 수가 조정(안)에 따른 2027년도 수가 변동. (사진=보건복지부 제공) 2026.10.28. [email protected] *재판매 및 DB 금지

의원급 위탁의료기관은 수탁기관 등과 검사 결과를 신속·정확하게 공유하고 만성질환자 등에게 검사 결과 분석 및 관리를 제공하는 경우 환자당 연 4회까지 임상결과 분석·관리료(회당 1400원)를 수가로 받을 수 있다. 환자당 평균 검사 처방량의 적정성 등에 따라 기관 단위 보상도 받을 수 있게 된다.

수탁기관은 고난도·저빈도 검사와 의료취약지에서 의뢰한 검사를 수행하는 경우 해당 검사에 대한 가산을 수가로 받을 수 있다. 검체 관리와 검사결과 보고 등 검사 전 과정의 질 관리 및 절차 개선 수준에 따라 기관 단위 보상을 받을 수 있다.

그동안 위탁기관이 검사료를 일괄 지급받아 수탁기관과 자체 정산하는 과정에서 검사료 할인 경쟁이 발생하면서 검사 질 저하 우려가 제기돼 왔다. 환자의 검체가 뒤바뀌는 사고 등 질 관리와 환자 안전을 강화해야 한다는 목소리도 커졌다. 이에 정부는 각 기관에 검사료를 직접 지급하는 '구분지급'과 함께 보상체계를 정비하고, 조건부 보상을 도입해 가격 중심의 경쟁을 질 관리 구조로 전환한다.

[세종=뉴시스]2023년 회계연도 의료 비용 분석에 따른 검사 및 진찰 등 비용 대비 수익. (사진=보건복지부 제공) 2026.06.17. [email protected] *재판매 및 DB 금지

아울러 복지부는 내년 1월부터 3년간 권역치료보호기관 11곳을 대상으로 '마약류 중독환자 치료지원 시범사업'을 새롭게 추진한다.

시범사업은 '마약류 관리에 관한 법률' 제40조에 따른 치료보호 대상자에게 적용하며 치료보호기간(1년) 내 연간 입원 3개월, 외래 1년을 지원한다. 마약류 중독환자가 중독 수준 및 치료단계에 따라 집중치료·회복치료를 적절히 받은 후 지역사회에서도 중독관리통합지원센터 등 재활기관과 연계해 관리될 수 있도록 수가 보상방안을 마련해 시행할 계획이다.

올해 말 종료 예정이었던 '어린이 재활의료기관 시범사업'도 2029년까지 3년 연장한다.

이 사업은 장애아동 등이 거주지역에서 재활치료를 받을 수 있도록 전문인력·시설을 충족한 병·의원을 지정하고, 환자의 상병·연령 등에 따라 집중 재활치료 수가 등을 적용한다. 지난해 기준 어린이 환자 9260명에게 약 346만회의 전문재활치료를 제공했다.

내년부터 시작되는 3기 시범사업은 대상 기관을 현행 39개소에서 최대 56개소로 늘리고, 무제한 집중 재활 치료 연령을 6세 미만에서 9세 미만으로 확대한다. 아울러 어린이 재활치료 제공기관간 전달체계 정립, 보건소·학교·복지관 등 지역사회 건강·돌봄기관과의 연계 강화방안도 모색할 계획이다.


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