보험분쟁 의료자문 시스템 개발…금감원·의협, 협력체계 구축

제3의료자문의 객관성 제고 업무협약

[서울=뉴시스] 의료자문 절차 계획안. (사진=금융감독원 제공) 2026.02.04. [email protected]
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[서울=뉴시스]권안나 기자 = 금융감독원이 대한의사협회와 손잡고 보험금 관련 제3의료자문에 대한 의료자문 체계를 구축한다. 보험 분쟁 시 의료 자문의 객관성과 투명성을 높인다는 계획이다.

이찬진 금융감독원장은 4일 서울 여의도 금감원에서 김택우 대한의사협회장과 보험금 관련 제3의료자문의 객관성 제고를 위한 업무협약을 체결했다.

그동안 보험소비자는 보험금 관련 분쟁 시 보험회사가 제시하는 병원 목록 중 자문기관을 선택하도록 해, 자문결과의 중립성과 객관성에 대한 소비자 신뢰가 저하된다는 지적이 제기됐다.

이번 협약으로 양측은 보험소비자가 의협을 의료자문 기관으로 선택하는 경우 의협이 독립적으로 자문의를 선정해 자문결과를 회신하는 의료자문 지원체계를 마련한다.

의협은 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의로 진료과별 최소 5인 이상의 의료자문단을 구성한다.

소비자가 보험회사의 자체 의료자문 결과에 이의를 제기하는 경우 상호협의하에 제3의료기관에서 의료자문을 재실시하며, 보험사가 비용은 전액 부담한다.

실손을 제외한 정액형 보험 중 뇌·심혈관, 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문 건에 대해 시범 자문을 먼저 실시하고, 점진적으로 대상을 확대할 예정이다.

시범 실시 기간 후 세부 프로세스 정립을 통해 시스템 개발을 거쳐 4분기 중 본격적으로 시행할 계획이다.

양측은 보험금 지급의 공정성 제고 및 올바른 의료질서 확립 등을 위해 필요한 경우 연구용역과 공동 홍보활동도 수행한다.

이찬진 금감원장은 "그간 보험회사 중심으로 자문기관이 선정되는 구조로 인해 자문결과의 객관성에 대한 보험소비자 신뢰 저하됐다"며 "의료자문이 보험사 중심에서 소비자 중심으로 전환하는 중요한 전환점이 될 것으로 기대된다"고 말했다.


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