권익위 "요양급여비용 청구권 소멸시효 환수 결정일부터 적용해야"

[서울=뉴시스] 김지은 기자 = 건강보험 요양급여비용의 청구와 관련해 환수 결정일을 요양급여비용 청구권 소멸시효의 기산점으로 적용해야 한다는 국민권익위원회 판단이 나왔다.

권익위는 자동차보험 처리 과정에서 지급받지 못한 진료비를 건강보험 요양급여비용으로 지급해달라는 요양기관의 민원에 대해 건강보험심사평가원이 소멸시효 완성을 이유로 지급을 거부한 것은 부당하다고 보고 해당 요양급여비용의 지급 여부를 재심사하라고 의견표명했다고 13일 밝혔다.

A씨는 운영하던 병원에서 환자를 치료한 후 2021년 10월 요양급여비용 약 2100만원을 청구해 지급받았으나, 이후 해당 환자가 자동차보험으로 진료비를 처리하기를 원해 이미 지급 받은 비용을 환수해줄 것을 요청했고, 심평원은 이를 환수하기로 결정했다.

이후 A씨는 심평원에 자동차보험 진료비를 청구했고 심평원은 자동차보험회사에 진료비를 지급하라고 통보했으나, 자동차보험회사가 진료비 지급에 대해 이의를 제기했다. 이후 자동차보험 진료수가 분쟁심의회는 청구된 진료비 중 약 800만 원은 자동차보험 진료비로 인정하기 어렵다고 결정했다.

이에 A씨는 2024년 10월 심평원에 해당 금액을 건강보험 요양급여비용으로 지급해 달라고 청구했지만, 심평원은 A씨가 기존에 건강보험 요양급여비용의 환수를 요청한 것을 청구 취하한 것으로 보고 3년인 요양급여비용 청구권의 소멸시효가 완성됐다고 판단했다.

권익위는 A씨가 요양급여비용 환수 등과 관련된 행정절차를 성실히 진행했음에도 기존 청구를 취하했다는 이유로 시효중단의 효력이 소멸했다고 보는 것은 불합리하다고 봤다.

또 건강보험과 자동차보험 간 진료비 정산 과정에서 발생한 소멸시효 기산일과 관련해서는 해당 진료비를 다시 건강보험으로 청구할 수 있는 실질적인 법적 상태가 발생한 요양급여비용 환수 결정일을 청구권 소멸시효의 새로운 기산점으로 보는 것이 타당하다고 판단했다.


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