'경상환자' 8주 초과 치료비 검증받는다…車보험 표준약관 개정

중상환자 중심 향후치료비 지급

자동차보험 가입 절차 안내 강화

[서울=뉴시스] 황준선 기자 = 서울 여의도 금융감독원. (사진=뉴시스DB) [email protected]

[서울=뉴시스]권안나 기자 = 자동차보험 경상환자가 8주를 초과해 치료를 받으려는 경우 전문의료인이 치료 필요성을 검토하는 절차가 도입된다. 이와 함께 중상환자 중심으로 향후치료비를 지급하도록 기준을 명확히 하고, 자동차보험 가입부터 사고 처리까지 단계별 보상 안내도 강화한다.

2일 금융감독원에 따르면 오는 10일 자동차보험 표준약관이 개정으로 자동차보험 치료비 보상 절차가 개편된다.
 
이번 개정은 특히 사고 이후 장기간 치료를 이어가는 경상환자에 대한 관리 절차를 마련하는 데 초점이 맞춰졌다. 경상환자는 자동차손해배상 보장법 시행령상 상해등급 12~14급에 해당하는 환자를 지칭한다. 사고일로부터 7주 이내에 장기치료 필요성 검토를 신청해야 한다.

보험회사가 신청을 접수하면 자동차손해배상진흥원 내 전문의료인이 진단서와 진료기록부 등을 토대로 치료 필요성을 검토하고, 요청일로부터 7일 이내 결과를 통보한다.

필수서류는 진단서, 진료기록부 사본, 개인정보 수집·이용 동의서 등이다. 영상검사가 있을 경우 영상CD도 제출하면 된다. 필수 제출 자료의 경우 보험회사가 관련 비용을 보상하고, 환자의 판단에 따라 추가 제출한 임의 자료에 대한 비용은 환자가 부담한다.

7주 이내 장기치료 필요성 검토를 신청했음에도 심사기구의 검토가 지연돼 8주를 초과하는 경우 검토 완료 시까지 발생한 치료비는 보험회사가 부담(지불보증)한다. 검토 완료 이후에는 그 결과에 따라 지불보증 여부를 결정한다.

환자가 검토 결과에 동의하지 않는 경우에는 결과를 통지받은 날로부터 7일 이내 국토교통부 '공제분쟁조정분과위원회'에 이의제기를 하면 된다. 위원회는 심의·조정 신청일로부터 14일 이내 심의 결과를 환자 및 보험회사에 통보할 예정이다.

단, 영유아 및 임산부는 원칙적으로 장기치료 심사 대상에서 제외해 검토 절차 없이 계속 치료받을 수 있도록 한다.

이번 개정으로 '향후치료비' 지급 관행도 합리화한다. 중상환자(상해 1~11급)에게 장래 치료를 위해 필요하다고 객관적으로 인정되는 비용을 지급하고, 경상환자에 대해서는 원칙적으로 향후치료비 지급 대신 충분한 치료를 보장받을 수 있도록 개선한다.

자동차보험 가입 시부터 사고처리 과정까지 소비자 유의사항을 알림톡 등을 활용해 적시에 안내토록 보상 안내 프로세스도 정비한다.

가입 시에는 자동차보험 신규 가입 또는 갱신 시 자동차사고로 인한 치료비 보상 절차 및 향후치료비 지급기준을 안내한다. 보험회사에 자동차사고가 접수되는 즉시 피해자에 대해 치료비 보상 절차 및 향후치료비 지급기준에 대한 안내를 실시한다. 이후 자동차사고 피해자가 검토 신청을 누락하지 않도록 사고발생 이후 3~4주차, 6~7주차 등 2회에 걸쳐 추가 안내한다.

경상환자에 대한 장기치료 필요성 검토 절차는 오는 10일 이후 발생하는 자동차사고부터 반영한다. 향후치료비 지급기준은 10일 개정된 약관으로 체결된 계약으로, 다음달 25일 보험기간이 개시되는 상품부터 적용된다. 자동차보험 단계별 안내도 10일부터 실시 예정이다.

한편 이번 개편은 자동차보험의 손해가 갈수록 커지는 가운데, 일부 환자에게 과도한 보험금이 지급되면서 보험금 누수가 커질 경우 결국 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어질 수 있다는 판단에서 시행하게 됐다.

자동차보험 부문의 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 2025년 7080억원 적자로 손실 규모가 크게 확대됐다. 올해 들어서도 5월까지 누적 1637억원의 적자를 기록하고 있다.


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