체외충격파 보장, 7개 부위·연간 12회 제한…보험 분쟁조정기준 마련

체외충격파치료 분쟁조정기준 분쟁조정소위원회 심의

[영양=뉴시스] 김진호 기자 = 환자가 체외충격파 치료기로 치료를 받고 있다. 해당 사진은 기사 내용과 관련이 없습니다. (사진=뉴시스DB) [email protected]

[서울=뉴시스]권안나 기자 = 근골격계 질환 치료에 널리 활용되는 대표적인 비급여 항목인 '체외충격파'에 대한 보험금 지급 시 분쟁조정기준이 마련됐다. 어깨·고관절 등 7개 부위 대상 질환에 대해 연간 12회 이내 시행해야 하고, 출혈이나 감염 가능성 등 치료 금지대상 기준을 담았다.

24일 금융감독원은 대한의사협회가 의학적 근거를 바탕으로 마련한 체외충격파치료 가이드라인을 토대로 체외충격파치료 분쟁조정기준을 마련해 분쟁조정소위원회 심의를 완료했다.

체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환 치료에 널리 활용되는 대표적인 비급여 항목이다. 도수치료가 다음달 1일 관리급여로 지정되면서 풍선효과로 체외충격파에 대한 과잉이용에 따른 의료비 부담 증가와 비급여 의료쏠림 등이 지속될 것이라는 우려가 제기되면서 이번 분쟁조정기준이 마련됐다.

먼저 체외충격파치료 가이드라인 주요 기준인 ▲ 7개 부위 대상 질환에 시행한 치료일 것 ▲연간 12회(부위당 6회·주 1회) 이내에서 시행한 치료일 것 ▲치료 금지대상에 해당하지 않는 환자에 대해 시행한 치료를 충족해야 한다.

여기에 보험사기 정황 등이 없는 경우, 체외충격파 치료 가이드라인에 부합하는 것으로 보아 원칙적으로 치료 필요성이 인정돼야 한다는 것이 주요 골자다.

먼저 치료가능 질환은 ▲어깨관절(석회성 건염/회전근개 건변증) ▲팔꿈치 관절(외측상과염/내측상과염) ▲고관절(대전자 통증 증후군) ▲슬관절(슬개건염) ▲발목관절(아킬레스건염) ▲족부(족저근막염) ▲척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등이다.

양측, 질환명 등과 관계없이 각 치료대상 부위별로 연간 6회, 주 1회 이내 받은 치료에 대해 보장이 가능하다. 연간 12회 이내에서 시행한 치료여야 한다. 동일 회차 내 다수 부위를 치료하는 경우에도 1개 부위 치료에 대한 의료비만 보상한다.

연간 산정기준은 체외충격파 가이드라인 시행 이후 최초로 체외충격파 치료를 받는 날부터 기간으로 계산한다.

출혈성 경향 또는 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우에는 보장을 받을 수 없다. 치료 부위의 종양(악성 또는 양성 포함), 감염 조직, 임신의 경우에도 보장이 안된다. 급성 골절·파열이나 18세 미만 성장판 근처 병변, 금속고정물 주위, 폐조직, 뇌, 척수부위 등도 보장을 받을 수 없다.

중증 등으로 인해 다수 부위에서 복합적으로 질환이 발생하는 등의 특수한 사정이 있는 경우에는, 주요 판단기준 중 일부를 미충족할지라도 치료 필요성 등을 추가 검토할 수 있다. 다만, 단순 중증질환자라는 이유만으로 요양·한방병원 등에서 반복적 치료를 하는 경우 등은 추가 검토대상에서 제외될 수 있다.

금감원은 체외충격파치료 분쟁조정기준을 보건당국의 체외충격파치료 가이드라인 시행시기에 맞춰 다음달 1일부터 시행할 예정이다.

분쟁조정기준 주요내용은 소비자, 보험회사, 의료기관 등 이해관계자가 손쉽게 찾아볼 수 있도록 금감원 홈페이지에 게시한다.

보험회사 또한 실손보험 가입자에게 알림톡 등을 통해 관련 내용을 개별 안내하는 등 소비자들이 충분히 정보를 가진 상태에서 치료 의사결정을 할 수 있도록 지원할 예정이다.


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