대형손보사 실손보험금, 올해 8조5000억 지급…정형외과가 1위

정형외과·신경외과 등 비급여 비율 높아

[서울=뉴시스]

[서울=뉴시스]권안나 기자 = 올해 5대 대형 손해보험사가 지급한 실손보험금이 8조5000억원에 육박한 것으로 나타났다. 도수치료, 체외충격파 등 비급여 물리치료가 집중된 정형외과에서 가장 많은 지출이 발생했다.

16일 국내 5개 대형 손해보험사(삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보·메리츠화재)에 따르면, 올해 들어 지난 9월까지 실손보험금 지급액은 8조4848억원으로 전년 동기 보다 13.1% 증가했다.

진료 과 별로는 정형외과는 29개 진료과 중 가장 많은 1조8906억원으로 전체의 22.3%을 기록했다. 특히 지급액 중 비급여 비율이 70.4%에 달해, 평균치인 57.1%를 크게 웃돌았다.

실손보험금 지급액 상위권에는 내과, 외과, 신경외과, 산부인과, 가정의학과, 소아청소년과, 한방병원 등이 올랐다. 이들은 비급여 비율이 대체로 높은 편이었다. 신경외과(69.6%), 소아청소년과(64.0%), 가정의학과(71.0%), 한방병원(61.3%) 등이 특히 높았다.

비급여 항목의 과잉 청구는 보험사들의 손해율 악화의 대표적인 요인으로 지적돼 왔다. 지난 3분기 1∼4세대 손보사 실손보험의 손해율은 120.7%로, 지난해 말보다 3.7%포인트(p) 상승한 것으로 집계됐다. 업계에서는 통상 손해율 100%를 손익분기점으로 본다.

실손보험금 청구액 증가가 보험사들의 손해율 악화로 이어지자 금융당국은 비급여 관리를 실손 개편의 주요 과제로 삼고, 이를 반영한 5세대 실손보험 도입을 앞두고 있다. 비급여 항목의 보장을 차등화하고, 비중증 비급여의 자기 부담률을 50%까지 높이는 내용 등이 포함됐다.

보건당국은 또 최근 도수치료 등 비급여 과잉 진료 논란 항목에 대해 관리급여 지정을 결정했다. 관리급여는 비급여 진료를 건강보험 체계 안으로 편입하면서 환자 본인부담률을 최대 95%까지 적용하는 급여 유형을 말한다.

실손보험의 손해율 정상화를 위한 방안으로 선택형 특약 구조 개편과 계약 재매입 제도도 논의되고 있다. 선택적 특약은 기존 1·2세대 실손보험 계약을 유지하되, 보험 가입자가 선택적으로 불필요하다고 생각하는 담보를 계약에서 제외해 보험료를 낮추도록 하는 제도다.

계약 재매입은 과도한 비급여 청구 등이 반복되는 계약에 대해 보험사가 비용을 부담해 계약을 회수한 뒤 5세대로의 이동을 유도하는 방식이다.

한 업계 관계자는 "도수치료나 체외충격파 등 비급여 치료를 중심으로 특정 진료과에 실손보험금 지출이 집중되는 현상이 뚜렷해지고 있다"며 "소비자들의 의료 이용 행태 변화와 맞물리면서 손해가 누적될 수 밖에 없는 구조"라고 말했다.


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