[Q&A]감기 증상에 신데렐라 주사…실손 보장될까

"도수치료 10번 이상 받으려면 효과 입증해야"

"영양제·비타민 등 약제 효능·효과에 따라 보장"

"타보험사 4세대 실손으로 갈아탈땐 심사 필요"

[서울=뉴시스] 정옥주 기자 = 다음달 1일 출시되는 4세대 실손의료보험(실손보험)은 상품 구조를 급여와 비급여로 나눈 뒤, 비급여에 대해서는 이용량에 따라 보험료를 할인 또는 할증하는 것이 골자다. 가입자의의료이용량에 맞게 보험료를 부담토록 설계된 만큼, 일부 비급여 항목에 대한 보장이 제한된다.

29일 금융위원회는 "보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다"고 밝혔다.

이에 따르면 질병 치료목적인 경우 현행 연간 최대 50회까지 보장됐던 도수치료는 10회를 받을 때마다 병적완화 효과 등을 확인한 경우에 한해 연간 최대 50회를 보장해주는 방식으로 바뀐다. 관련 검사비용은 실손보험 보장내용에 따라 보장된다. 

또 질병 치료목적으로 투여된 경우 보장해줬던 영영제와 비타민도 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우에만 보장해준다.예컨데 감기 증상으로 병원을 찾아 일명 '신데렐라 주사(지씨치옥트산주)'를 맞았을 경우, 감기는 해당 약제의 효능과 효과에 해당되지 않기 때문에 보장에서 제외되는 것이다. 신데렐라 주사는 리(Leigh)증후군(아급성 괴사성 뇌척수염), 항생물질 중독 또는 소음에 따른 내이성 난청 개선에 효과가 있다고 명시돼 있다.

다음은 금융위가 4세대 실손보험과 관련해 궁금한 사항을 정리한 질의응답(Q&A) 내용이다.

-가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은

"보험료 갱신 전 12개월 동안의 '비급여' 지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정된다. 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화된다. 올해 지급보험금을 많이 받으면 내년 보험료가 할증되고, 내년 무사고일 경우 2023년 보험료는 할인등급(1등급)으로 초기화되는 방식이다. 또 비급여 특약 보험료만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다."

-비급여 진료비용 공개제도가 무엇이고, 어떻게 활용할 수 있나

"비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하므로 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가 날 수 있다. 이에 따라 국민이 비급여 의료비에 대해 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록, 건강보험심사평가원(심평원)에서 매년 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다. 이를 통해 의료기관의 주요 비급여 항목의 진료비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있어 의료기관 선택에 도움을 받을 수 있다."

-도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되나

"특약에 가입한 경우 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다. 다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장해준다. 보험수익자와 보험회사가 보험금 지급 여부의 결정에 합의하지 못하면 종합병원 소속 전문의 중에서 정한 제3자의 의견에 따를 수 있다. 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 보험회사가 전액 부담한다."

-영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있나

"영양공급, 피로회복, 노화방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다. 다만 식약처 허가에 따른 약제 효능(효과)을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 봐 보장해준다. 예컨데 중증 간경화에 따른 식욕 부진 동반으로 영양제(약품명 헤파타민주)를 처방·투여한 경우, 간경화는 간장애의 일종으로 해당 약제의 효능·효과에 해당돼 보장된다. 하지만 인후통으로 감초주사(교미노틴주)를 처방·투여할 경우, 인후통은 해당 약제의 효능·효과에 해당하지 않으므로 보장에서 제외된다. 자세한 내용은 약관 및 약학정보원 누리집을 참조하길 바란다."

-다른 보험회사의 4세대 실손보험으로 전환할 수 있나

"기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하지만, 다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 이번 계약전환제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요하다."

-보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소됐는데, 재가입 주기마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리하지 않나

"이번 상품구조 개편에서 재가입 주기가 축소된 이유는 국민건강보험과의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도 변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함이다. 재가입주기 단축으로 국민건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함될 경우, 실손보험에도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다. 실손보험은 2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있으므로 보장내용이 갑자기 크게 축소되지는 않을 것이다. 보험회사는 재가입주기 도래 시, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다."

-계약전환제도가 무엇인지

"기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 계약을 전환해주는 제도다. 계약전환시 일반적으로 4세대 상품이 기존 상품대비 보험료가 저렴하다는 이점을 누릴 수 있다. 다만 기존 상품과 4세대 상품의 보장내용 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 판단해야 한다."

-계약전환 절차는 어떻게 되나

"계약전환을 원하면 보험회사 고객센터나, 가입한 보험대리점 또는 설계사에게 직접 연락해 전환을 요청할 수 있다. 이후 회사는 전환 전·후 상품을 비교해 안내하며, 계약전환 의사가 있는 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행한다. 다만 보장종목을 확대해 가입하는 등 특정한 경우에는 전환시 인수심사를 받아야할 수 있다. 특정한 경우는 보장종목 확대(상해→상해+질병, 질병→상해+질병), 신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환 치료이력 있는 경우, 계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등이다."

-계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한가

"계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 이 기간 무사고시 전환 전 계약으로 환원해준다. 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월 이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생했더라도 전환 전 계약으로 환원해준다. 전환을 철회한 경우에는 전환 후 계약과 전환 전 계약의 보험료 차액을 정산해야 하며, 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환 전 계약에서 보장해준다."


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