가짜 환자 잡는다…건강보험 거짓 청구 기획조사 재개

코로나19로 2년간 중단…하반기 재실시

적발시 환수…업무정지·과징금·고발 조치

[세종=뉴시스] 구무서 기자 = 정부세종청사 보건복지부 표지석 2026.03.19. [email protected] *재판매 및 DB 금지

[세종=뉴시스] 강진아 기자 = 보건복지부가 하반기에 가짜 진료와 가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구를 집중적으로 적발하기 위한 기획조사를 재개한다고 4일 밝혔다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지 조사다. 코로나19 등으로 지난 2년간(2024~2025) 중단했으나, 올해 거짓 청구 기획조사를 시작으로 현지 조사를 실시할 계획이다. 이번 기획 조사는 이달부터 준비 기간을 거쳐 이르면 8월부터 본격 진행할 예정이다.

거짓 청구는 실제로 하지 않은 진료 행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하거나 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 진료비를 청구하는 행위 등이 해당한다.

거짓 청구로 적발된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원이다. 전체 부당 청구액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인 중 하나로 꼽힌다.

조사를 통해 적발된 거짓 청구는 법령에 근거해 부당이득금으로 환수된다. 여기에 최대 1년간 업무 정지를 부과한다. 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주는 등 업무 정지가 어려운 경우 과징금을 부과할 수 있으며 부당 금액의 5배까지 가능하다.

특히 거짓 청구가 확인된 기관은 업무정지 또는 과징금 외에도 고발 조치한다. 거짓 청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반 사실을 공개한다.

또 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반이 적발되면 의료인에게 1년 범위에서 자격 정지 처분을 부과할 수 있다.

복지부는 이달 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 현지 조사 선정심의위원회 심의를 통해 조사 항목과 시기를 논의하고, 이를 확정한 후 사전에 예고한다. 조사 항목은 거짓 청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 중점 분석해 조사의 실효성을 높일 계획이다.

권병기 건강보험정책국장은 "가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓 청구에 대한 기획 조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 할 것"이라며 "신속하고 실효적인 사후 관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구 문화를 정착시키겠다"고 밝혔다.


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